Reporte por maltrato infantil o violencia familiar

DIRECCIÓN DE PROTECCIÓN A LA FAMILIA
Nota: Los datos que usted nos proporcione, serán estrictamente confidenciales.
FECHA:

NOMBRE DEL MENOR AGREDIDO O DEL RECEPTOR DE VIOLENCIA:
Edad:   Sexo:
Escolaridad:   Teléfono:
Domicilio:   Colonia:
Entre calle:   y
Sector:   Municipio:

TIPO DE MALTRATO O VIOLENCIA:
Físico Abuso sexual
Económico Pornografía
Emocional Explotación laboral
Omisión de cuidados Negligencia
Abandono    
Otros:

PROCEDENCIA DEL REPORTE:
Vecino Familiar
Autoreporte Institucional
Anónimo    

NOMBRE DEL AGRESOR O GENERADOR DE VIOLENCIA:
Edad:   Sexo:
Nacionalidad:   Ocupación:
Escolaridad:   Estado civil:

PARENTESCO:
Madre   Padre
Ambos padres   Abuelos
Madre- abuela   Padrastro - Madre
Madrastra - padre   Maestros
Tíos   Hermanos
Primos   Medios hermanos
Domicilo:
Colonia o sector:
Teléfono:
Zona:

DATOS DEL REPORTANTE:
Nombre de quién reporta:
Domicilio:
Teléfono de casa o celular:
Colonia o sector:
Municipio:
Correo electrónico:

DESCRIBA CIRCUNSTANCIAS DE AGRESIÓN O VIOLENCIA QUE HA DETECTADO DEL (LOS) MENOR (ES) EN REFERENCIA:

APOYOS RECIBIDOS POR PARTE DE OTRAS INSTITUCIONES:

CUÁLES SON LAS EXPECTATIVAS DEL REPORTANTE EN RELACIÓN AL ASUNTO:

POSIBLE FACTOR DESENCADENANTE:

COMENTARIOS Y/O SUGERENCIAS:


HE LEÍDO Y ACEPTO EL AVISO DE PRIVACIDAD